Las exigencias de la sociedad actual nos obligan a la realización de rehabilitaciones protésicas óptimas en pacientes edéntulos, tanto desde el punto de vista estético como funcional. Entre las opciones terapéuticas con las que contamos, la reconstrucción con prótesis fijas
sobre implantes osteointegrados proporciona excelentes resultados. Sin embargo en algunas ocasiones una insuficiente cantidad de hueso alveolar impide la colocación de los implantes. Los injertos óseos constituyen una de las técnicas más utilizadas en la cirugía reconstructiva implantológica. El material de elección para el reemplazo del hueso perdido por atrofia, traumatismo, o procesos patológicos congénitos o adquiridos, son los injertos óseos autógenos o autólogos (hueso del propio paciente), y disponemos de las siguientes posibilidades:
1. Reconstrucción con injerto óseo autólogo libre. Es a este tipo de injertos a los que fundamentalmente
nos referimos en esta guía de práctica clínica. Pueden ser colocados como bloques
(corticales o corticoesponjosos) o particulados. Los injertos en bloque deben ser fijados
con tornillos de osteosíntesis, y pueden colocarse por aposición a la cresta alveolar (“onlay
graft”), interposición bajo el suelo del seno o de las fosas nasales (“inlay graft”), por vestibular
de la cresta atrófica (“veneer graft”) o en silla de montar (“saddle graft”, para tratar simultáneamente
los problemas de deficiente altura y anchura). Los injertos esponjosos particulados pueden
colocarse bajo membranas de regeneración ósea guiada (ROG), mallas de titanio, en el
suelo del seno o en el interior de cavidades óseas.
En la fase inicial de la integración de estos injertos se produce una remodelación con pérdida
de volumen óseo. La cantidad y velocidad de esta reabsorción dependen de varios factores,
tales como el tamaño del injerto, el tipo de hueso injertado, la zona receptora y la fijación
del injerto al hueso circundante.
Estos injertos se pueden clasificar según distintos criterios:
a) Según la LOCALIZACIÓN de la zona donante:
1. Intraoral: sínfisis (mentón) y rama ascendente mandibulares, pudiendo tomar también
hueso de la tuberosidad maxilar, la apófisis coronoides, el arbotante máxilo-malar o los
torus.
2. Extraoral: calota craneal (hueso parietal), la metáfisis tibial o la cresta iliaca, siendo
esta última la más frecuentemente utilizada.
b) Según su ESTRUCTURA:
1. Cortical: hueso parietal, sínfisis mandibular, rama mandibular y arbotante cigomático.
Tiene mayor resistencia estructural, mayor capacidad osteoconductora y sufre menos reabsorción.
Sin embargo es más deficiente en células osteogénicas
2. Esponjoso: tibia, cresta ilíaca, mentón y tuberosidad maxilar. Al contrario que el
cortical es rico en células osteogénicas, y los injertos óseos esponjosos se revascularizan antes
que los injertos corticales. Sin embargo, entre sus desvenjadas podemos citar su falta de rigidez
(que dificulta las reconstrucciones tridimensionales) y su menor resistencia a la reabsorción.
3. Corticoesponjoso: bloques de cresta ilíaca y de mentón.
c) Según su ORIGEN EMBRIONARIO: la osificación puede ser,
1. Intramembranosa: todo el esqueleto craneofacial. Estos injertos se reabsorben
menos que los de origen endocondral.
2. Endocondral: tibia y cresta ilíaca
2. Reconstrucción con injerto óseo autólogo microvascularizado. Las zonas donantes más
utilizadas son la cresta ilíaca y el peroné, aunque hay otras descritas como la escápula o el
radio. Esta técnica permite aportar un gran volumen de hueso.
En función del caso y de la experiencia del cirujano, la instalación de las fijaciones se
puede realizar en el momento del injerto óseo en un segundo tiempo (diferidas a la reconstrucción
ósea).
2. MANEJO TERAPÉUTICO
2.1. Factores que afectan a la decisión terapéutica
Cuando nos enfrentamos a un paciente edéntulo sin hueso suficiente para la instalación
de implantes, en primer lugar debemos decidir si realizar injertos óseos, o si optar por
otro tipo de reconstrucción (prótesis muco/dentosoportadas, distracción alveolar). En esta decisión
influirán factores como:
- Exigencias estéticas y funcionales del paciente
- Presupuesto
- Si el paciente es fumador
- Hábitos de higiene oral del paciente
- Disponibilidad de zonas donantes adecuadas (en cantidad y calidad)
- Estado de las partes blandas intraorales
Una vez tomada la decisión de reconstruir el hueso para colocar fijaciones, hay que
decidir qué zona donante se utilizará. Esta puede ser intra o extraoral, y el tomar los injertos
de una u otra depende de:
- La experiencia del cirujano
- La cantidad de hueso necesario
- La calidad de hueso necesario (cortical vs. esponjoso, encondral vs. intramembranoso)
- El estado general del paciente
- Circunstancias específicas del paciente
2.2. Indicaciones para el tratamiento
El tratamiento está indicado en aquellos casos de edentulismo total o parcial que vaya
restaurarse con prótesis implantosoportada cuando el paciente no posea hueso suficiente para
la instalación de las fijaciones.
2.3. Objetivos terapéuticos
El objetivo esencial cuando realizamos injertos óseos máxilo-mandibulares es lograr
una cantidad suficiente de hueso que permita colocar adecuadamente implantes osteointegrados.
La altura ósea mínima necesaria para la colocación de un implante es de 10mm
según la mayoría de los autores. En cuanto a la anchura mínima, se admite que es necesario
que exista al menos 1 mm de hueso a cada lado del implante. Se han mostrado resultados
predecibles a largo plazo con implantes de menor longitud, hasta de 5mm
2.4. Alternativas terapéuticas
Cuando el paciente no desea una reconstrucción con injertos, o su estado físico desaconseja
su utilización, existen varias alternativas:
1. No utilizar prótesis implantosoportadas y rehabilitar las zonas edéntulas con prótesis
soportadas sobre:
1. La mucosa oral. A estas prótesis se les denomina “mucosoportadas”, y generalmente
son prótesis completas removibles.
2. La mucosa oral y dientes remanentes. A estas prótesis se les denomina “dentomucosoportadas”
o “mucodentosoportadas”, y son las típicas prótesis parciales removibles.
3. Dientes remanentes. A estas prótesis se les denomina “dentosoportadas”.
2. Utilizar prótesis implantosoportadas valiéndonos de técnicas diferentes a los injertos de
hueso autógeno:
2.1 Cuando no existe altura ósea suficiente para la colocación de implantes (10
mm.) podemos:
• Colocar los implantes en zonas adyacentes con suficiente cantidad y calidad
ósea como, por ejemplo, en caso de insuficiente altura ósea bajo el suelo del
seno maxilar, los implantes cigomáticos o los implantes pterigoideos
• En una región mandibular posterior atrófica se puede aumentar la altura ósea
disponible mediante las técnicas de transposición o de lateralización del nervio
dentario inferior.
• Colocar implantes de 7 mm. Estos implantes más cortos pueden ser colocados
en la región de la sínfisis mandibular en casos de edentulismo mandibular total
con atrofia severa, con una tasa de éxito relativamente alta
• Regenerar la cresta alveolar atrófica mediante técnicas de distracción osteogénica
2.2 Cuando no existe anchura ósea suficiente para la colocación de implantes (atrofia
vestíbulo-palatina ligera o moderada, con una cresta ósea de 3 a 5 mm)
podemos:
• Colocar un implante (de 3.75 mm o de 3,25 mm. de diámetro), aunque se
produzca una fenestración o una dehiscencia en la cortical vestibular. El área
atrófica puede ser tratada simultáneamente a la colocación del implante
mediante la técnica de regeneración ósea guiada (ROG) con membranas. Si
no se utilizan injertos óseos, el colapso de la membrana solo se puede evitar
utilizando membranas reforzadas con titanio o colocando tornillos de titanio
que hagan efecto de “tienda de campaña” separando la membrana del hueso
subyacente.
• Expandir la cresta ósea mediante osteotomos de diámetro creciente o dilatadores
roscados. Estas técnicas aplicadas aisladamente, sin injertos, pueden no
conseguir restaurar la anatomía original, con lo que el resultado estético, sobre
todo en la zona anterior del maxilar superior, puede verse comprometido. Si
la anchura de la cresta ósea es menor de 3 mm., difícilmente se podrá conseguir
colocar un implante sin la utilización (previa o simultánea) de injertos
óseos.
• Realizar una osteotomía cortical (cortical split). Consiste en realizar una corticotomía
externa para desplazar la cortical vestibular en dirección labial. Esto
provoca un aumento en la anchura de hueso que permite colocar implantes
del diámetro adecuado con o sin la colocación simultánea de injerto particulado.
2.3 Reconstruir la cresta atrófica con aloinjertos o injertos heterólogos (hueso de otro
ser humano), con xenoinjertos (hueso de otra especie, por ejemplo de origen
bovino) o con materiales aloplásticos o sintéticos. Existen en el mercado numerosos
productos de estas características, aunque todavía no disponemos de ninguno
que pueda competir con los injertos de hueso autógeno utilizándolo de
forma aislada. Numerosas líneas de investigación prometen resultados positivos,
de manera que es esperable que en el futuro dispongamos de algún material que
sustituya a los injertos autólogos.
2.5. Manejo perioperatorio
2.5.1. Anestesia.
Dependiendo de las características del paciente, de la cantidad de injerto necesaria, de
cuál sea la zona donante y de la existencia o no de procedimientos asociados -por ejemplo
cirugía ortognática-, las alternativas anestésicas son:
1. Anestesia local
2. Anestesia local y sedación intravenosa
3. Anestesia general
2.5.2. Medicación perioperatoria.
Puede variar en función de los protocolos utilizados en cada clínica, pero generalmente
se incluye:
1. Profilaxis antibiótica
2. Sedantes vía oral en caso de que la anestesia sea local (bromacepam, diacepam, etc.).
3. Analgésicos y/o antiinflamatorios
4. Corticoides
2.5.3. Hospitalización.
En función de la magnitud de la cirugía realizada, el procedimiento se puede hacer de
forma ambulatoria o requerirá ingreso hospitalario.
2.5.4. Cuidados postoperatorios.
Al igual que la medicación perioperatoria, las recomendaciones postoperatorias pueden
variar según diferentes protocolos, pero generalmente se indica:
1. Dieta líquida y fría durante las primeras 24 horas. Posteriormente varias semanas
de dieta blanda.
2. Frío local las primeras horas.
3. Elevar el cabecero de la cama durante unos días.
4. Estricta higiene oral.
5. Tratamiento antibiótico.
6. Tratamiento analgésico y/o anti-inflamatorio.
7. Evitar el consumo de tabaco (al menos durante la primera semana).
3. RESULTADOS
En distintos artículos científicos se ha publicado que la tasa de supervivencia de los
implantes colocados sobre injertos óseos es superior al 80% en el maxilar superior, y superior
al 90% en la mandíbula. Estas cifras son comparables a las descritas para implantes sobre
hueso no injertado.
3.1. Seguimiento
Las revisiones serán fijadas en función del tipo de cirugía. Los injertos óseos autólogos
libres suelen revisarse dentro de los primeros 10 días del postoperatorio. En esta primera revisión
se retiran puntos si éstos no fueran reabsorbibles y se comprueba la ausencia de complicaciones.
La siguiente revisión suele realizarse a los 3-6 meses de la cirugía (actualmente no
se suele esperar más de 3-4 meses). En esta segunda revisión y si el resultado es satisfactorio
generalmente se procede a colocar los implantes. Si los implantes ya fueron colocados junto
con los injertos, en esta segunda revisión se puede proceder a cargarlos.
Si se trata de un injerto óseo microvascularizado las revisiones suelen ser más frecuentes
que en el caso anterior. Generalmente se trata de pacientes oncológicos en los que las revisiones
tienen como objetivo no sólo comprobar la evolución del injerto sino también descartar
la existencia de recidivas tumorales. Las revisiones consisten en una adecuada exploración física
y exploraciones radiológicas si proceden. En caso de zonas sospechosas de recurrencia
tumoral se realizará una PAAF o una biopsia.
Se realizará también una visita de revisión si el paciente detecta la existencia de alguna
complicación.
3.2. Indicadores de resultado desfavorable
Existencia de complicaciones intraoperatorias: hemorragia, lesión de estructuras vasculares,
fracturas óseas, complicaciones de la anestesia, etc.
Hemorragia postoperatoria
Dehiscencia de suturas, con exposición del injerto al medio intraoral. Es la causa más frecuente
de complicaciones con los injertos en bloque.
Alteraciones de la cicatrización
Infección postoperatoria. La infección de la zona injertada conlleva irremediablemente la
reabsorción de gran parte del injerto o la pérdida completa del mismo.
Tras la pérdida de piezas dentales comienza una atrofia del hueso alveolar que altera la
relación máxilo-mandibular y compromete en muchos casos la colocación de implantes.
También a consecuencia de malformaciones congénitas, traumatismos o tratamiento de enfermedades
neoplásicas (extirpación quirúrgica de tumores y/o radioterapia) podemos encontrar
pacientes con defectos óseos que requieran ser reconstruidos previamente a la colocación de
implantes. Así, el aumento de la cresta alveolar con injertos de hueso autólogo es un procedimiento
necesario en muchos pacientes edéntulos para obtener la cantidad suficiente de hueso
que permita colocar adecuadamente implantes sobre los que anclar una prótesis. El uso de
estos injertos es cada vez más frecuente, pues se ha demostrado que constituyen un procedimiento
seguro y de resultados predecibles. Incluso maxilares con atrofias muy severas pueden
ser rehabilitados con injertos óseos previos a la colocación de los implantes.
En cirugía preimplantaria se utilizan fundamentalmente autoinjertos o injertos autólogos de
hueso, son transplantes de tejido óseo realizados entre dos regiones del mismo individuo. Por
tanto no provocan problemas de histocompatibilidad (no sufren “rechazo”). Hasta el momento
actual, el hueso autólogo es la única fuente de células osteogénicas de que disponemos, y por
tanto se le considera el tratamiento de referencia en las reconstrucciones óseas de la cavidad
oral.
Puesto que la causa más frecuente de defecto óseo alveolar es la atrofia por edentulismo,
todas las conductas encaminadas a evitar o retrasar la perdida dentaria ayudarán a evitar la
necesidad de realizar injertos óseos. Estas medidas son fundamentalmente el realizar una estricta
higiene oral y abandono del hábito tabáquico.
Si usted sufre la pérdida de algún diente debe consultar lo antes posible al cirujano maxilofacial
sobre las opciones reconstructivas. Las prótesis implantosoportadas son la alternativa
óptima desde el punto de vista estético y funcional, y lo ideal es realizar la colocación de los
implantes antes de que la pérdida de hueso requiera injertos óseos previos a la instalación de
las fijaciones.